काठमाडौं । जीवन बीमा होस् वा स्वास्थ्य बीमा गराउँदा अधिकांशले सकेसम्म आफूलाई पहिले देखि नै कुनै रोग व्याधि छ भने लुकाउने, ढाँट्ने प्रयास गर्छन्। बीमालेख प्रस्तावमा स्वास्थ्यसँग सम्बन्धित प्रश्नहरूको विकल्पमा रोग लागेको छ छैन भन्ने छनाैटमा सबैमा छैन छैन भन्दै धर्का तानेर प्रस्ताव फारम अभिकर्तालाई जिम्मा लगाई दिने प्रचलन छ।
हामी कहाँ अधिकांश अभिकर्ताहरू व्यवसायीक हुन सकेका छैनन्, त्यसैले उनीहरूले बीमितलाई कुनै पनि रोग नलुकाउन सल्लाह सुझाव दिनुको साटो जाना जान बीमा प्रस्ताव फारममा झूठो विवरण उल्लेख गर्न वा ढाँट्न प्रोत्साहन गर्ने प्रवृत्तिले पनि बीमितले रोग लुकाउनु नै उचित ठान्छन्।
सामान्य अवस्थामा केही नभएपनि मृत्यु दाबी वा रोगको उपचार खर्च दाबी गर्ने समयमा ठूलो आफत आइ लाग्छ, बीमितले बीमालेखमा भएका सुविधाहरूबाट वञ्चित हुनुपर्छ।
बीमालेखको प्रस्ताव फारम भर्ने समयमा बीमित वा प्रस्तावकले कुनै पनि रोग, उपचार सम्बन्ध विवरण वा औषधी सेवन सम्बन्धि विवरण नढाँटेर, नलुकाएर पारदर्शिरूपमा बीमकलाइ जानकारी गराउनुपर्छ। यसो गर्दा दाबी भुक्तानी दिने समयमा बीमकले पहिले देखि नै बीमितलाई रोक लागेको भन्ने आधारमा दाबी रकमबाट वञ्चित गर्न सक्दैन।
नेपाल बीमा प्राधिकरणले लाइफ इन्स्योरेन्स कर्पोरेशन नेपाल(एलआईसी नेपाल) विरूद्धको एउटा उजुरीको फैसलामा बीमा गर्नु अघि देखि नै बिरामी रहेको भएपनि बीमितको मृत्यु पश्चात आश्रित परिवारजनलाई दाबी वापतको रकम भुक्तानी दिलाएको छ।
यस्तो छ पृष्ठभूमीः
एलआईसी नेपालले गुञ्जना सहगलको नाममा २ लाख रूपैयाँ बीमाङ्क कायम गर्दै २०७७ साल चैत २० गते सावधिक बीमालेख जारी गरेको थियो। पछि हृदयघातका कारण निजको मृत्यु भयो। मृत्युपछि बीमितको परिवारजनले मृत्यु दाबी भुक्तानीका लागि बीमा कम्पनीमा निवेदन दिए।
तर एलआईसी नेपालले बीमितको मृत्यु पुरानो रोगको कारण भएको जिकीर गर्दै मृत्यु दाबी वापतको रकम भुक्तानी दिएन। यसको प्रतिवादमा उनको परिवारका सदस्य भाष्कर सहगलले २०८० असार २५ गते प्राधिकरणमा उजुरी दर्ता गराए ।
उजुरीको सम्बन्धमा प्राधिकरणले अनुसन्धान गर्दा बीमा प्रस्ताव फारमको व्यक्तिगत स्वास्थ्य इतिहासमा सोधिएको प्रश्नहरूमा के तपाईलाई विगत पाँच वर्ष भित्र कुनै रोग लगानि एक साता भन्दा बढी समय उपचारको आवश्यकता परेको थियो ? कुनै चिकित्सकको सल्लाह लिनु भएको थियो ? भन्ने प्रश्नमा छैन भन्ने उल्लेख गरेर प्रस्ताव फारम दर्ता गराएकी थिइन् ।
बीमित सहगलले नियमित उपचार गराएको किष्ट मेडिकल कलेज ललितलपुरको २०७९ माघ १० गतेको चिकित्सा जाँच प्रतिवेदन अनुसार बीमितलाई विगत तीन वर्षदेखि Diabetic Mellitus, तीस वर्षदेखि Rheumatoid Arthritis र दश वर्षदेखि HTN भएको खुल्न आएकोले बीमितले आफूलाई लागेको रोगको सम्बन्धमा जानकारी नदिई बीमा गराएकोले दाबी भुक्तानी गर्न नसकिने जिकीर गर्दै एलआईसी नेपालले २०८० साउन ८ गते प्राधिकरणमा जिकीर गरेको थियो।
प्राधिकरणको ठम्याईः
बीमा प्रस्ताव फारममा बीमितले आफूलाई पहिलेदेखि नै रहेको बाथ, उच्च रक्तचाप र मधुमेह सम्बन्धि रोगको उपचार भइरहेको विवरण ढाँटेकी थिइन्, लुकाएकी थिइन्। यी तीनवटै रोगको जानकारी लुकाए पनि मृत्यु हुने समयमा अस्पतालको उपचार सम्बन्धित कागजपत्र र मृत्यु घोषणा पत्रमा मुत्युको मुख्य कारक निमोनिया भएको उल्लेख छ। यही कारणले रोग लुकाए पनि लुकाएको रोगका कारण बीमितको निधन भएको नभएर अन्य कारणले निधन भएको हुँदा दाबी भुक्तानी दिनुपर्ने भन्दै बीमा प्राधिकरणको न्यायिक इजलाशले फैसला गरिदियो।
प्राधिकरणका अनुसार, किष्ट मेडिकल कलेज ललितपुरको २०७९ माघ १० गते र माघ १२ गतेको इमरजेन्सी कार्डमा Pneumonia(निमोनिया) भनी पहिचान भएको तथा Patient History खण्डमा HTN DM–T@ अर्थात् निजलाई उच्च रक्तचाप तथा मधुमेह (Diabetic) रहेको उल्लेख गरिएको थियो। साथै, बीमितको बीमा प्रारम्भ मिति २०७७ चैत २० भन्दा अघिको रोग पुष्टि गर्ने कागज प्रमाण बीमतले जुटाउन सकेको थिएन ।
यसबाहेक बीमितको मृत्युको तत्कालिन कारणलाई समेत हेरी विचार गर्दा निज बीमितको मृत्युको कारण निमोनिया भएको देखिएको पुष्टि भएकोले बिमितलाई विगत तीन वर्षदेखिको मधुमेह, तीस वर्ष देखिको बाथरोग र दश वर्षदेखि उच्च रक्तचाप भएको खुल्न आएकोले दाबी भुक्तानी गर्न नपर्ने भन्ने बीमकको जिकिर मिलेको देखिएन ।
बीमितले बीमा गर्नु अघि आफूलाई थाहा भएको रोग लुकाई छिपाई बीमा प्राप्त गरी बीमकलाई उद्घोष नगरेको त्यस्तो रोगको कारण मृत्यु भएमा बीमाको परम सद्धविश्वाशको सिद्धान्त विपरीत कार्य भएको मानिने हुन्छ। यो दाबीमा बीमा गर्नु अघि उद्घोष नभएको नगरिएको रोगको कारण बीमितको मृत्यु भएको अवस्था नभएकाले प्राधिकरणले बीमितको पक्षमा फैसला गर्दै उनको परिवारजनलाई बीमावापतको रकम दाबी भुक्तानी दिलायो।
