काठमाडौं । काभ्रेका एक बीमितले आन्द्रासम्बन्धी रोगबाट ग्रसित भइसकेपछि जीवन बीमा गराए। बीमा गराएको एक महिना नपुग्दै हृदयघातका कारण उनको असामयिक निधन हुन पुग्यो।
ती बिरामीको जीवन बीमा गरिएकाले स्वाभाविक रुपमा उनको परिवारजनले बीमा कम्पनी रिलायबल नेपाल लाइफ इन्स्योरेन्समा मृत्यु दाबीका लागि निवेदन दर्ता गराए। बीमा गराएको महिना दिन नहुँदै बीमितको निधन भएको भन्दै मृत्यु दाबीको निवेदन दर्ता भएपछि कम्पनीले दाबी निवेदनलाई शंकास्पद निवेदनको सूचीमा राख्यो। गहन अध्ययन गर्यो र अन्ततः बीमितले बीमा गराउनुअघि नै गम्भीर प्रकृतिको रोगबाट ग्रसित भइसकेको फेला पर्यो। यसरी जानाजान रोगी मान्छेले बीमा गराएको प्रमाणित भएपछि कम्पनीले दाबी भुक्तानी दिएन।
दाबी नपाएपछि बीमितको आश्रितका तर्फबाट अम्बिका गुरागाईंले २०७८ चैत ७ गते कम्पनीविरुद्ध नेपाल बीमा प्राधिकरणमा निवेदन दिइन्। प्राधिकरणका अनुसार काभ्रे घर भएका बीमित रघुनाथ गुरागाईंले २०७५ साल पुस २३ गते रियायबल नेपाल लाइफमा जीवन बीमा गराएकोमा माघ २४ गते हृदयघातका कारण मृत्यु भएको थियो। हृदयघातबाट मृत्यु भएकाले उनको परिवारजनले यही आधार बनाउँदै मृत्यु दाबीको निवेदन दिएको थियो।
यद्यपि हृदयघातबाट मृत्यु भए पनि मुख्य कारक (प्राइम कज) दीर्घरोग भएको निष्कर्षसहित कम्पनीले रोग लुकाएर बीमा गरेर परम सदविश्वासको सिद्धान्त (Utmost Good Faith) उल्लंघन गरेको ठहर गर्दै दाबी भुक्तानी दिन अस्वीकार गरिदियो।
प्राधिकरणले मागेको जबाफमा कम्पनीले अनुसन्धानका क्रममा शीर मेमोरियल एड्भेन्टिस्ट अस्पताल बनेपामा २०७५ साउन २ गते सघन कक्षमा भर्ना भएको र मुटु तथा पेटसम्बन्धी उपचार गराई औषधि सेवन गर्दा गर्दै बीमितको मृत्यु भएकाले बीमा गर्नुपूर्व नै रोगका कारणले मृत्यु भएको देखिँदा दाबी अस्वीकृत गरिएको जबाफ २०७८ चैत २१ गते प्राधिकरणलाई दिएको थियो।
प्राधिकरणको ठहर र फैसला
प्राधिकरणले अस्पतालसँग २०८० वैशाख १३ गते जानकारी माग गर्दा २०८० असार ११ गते अस्पतालले प्राधिकरणलाई लिखित जानकारी गराएको थियो। अस्पतालको पत्रमा ‘बीमित रघुनाथ गुरागाईंलाई २०७५ जेठ २ गते अर्थात् बीमा प्रारम्भ मिति २०७५ पुस २३ अघि नै भर्ना गरिएको र Acute Pancreas-alcoholic आन्द्रामा मादक पदार्थ सेवनका कारण गम्भीर रोग भएको भनी डिस्चार्ज समरीमा उल्लेख गरिएको थियो।
अस्पतालले दिएको विवरण र बीमकले गरेको जिकिरका आधारमा प्राधिकरणले बीमितलाई बीमा गर्न पूर्व नै गम्भीर रोग लागेको र निजको त्यस्तो रोगसम्बन्धी सत्यतथ्य उद्घोष नगरी बीमा गरेकोले दायित्व बहन गर्न नपर्ने भन्ने बीमकको जिकिरलाई अन्यथा भन्न नमिल्ने देखिएकोले बीमा ऐन, २०७९ को दफा १२८ को उपदफा ३ (ङ) बमोजिम निवेदकको मागदाबी नपुग्ने भन्दै उजुरी निवेदन खारेज गरिदिएको छ।
