काठमाडौं । भारतको स्वास्थ्य बीमा क्षेत्र निरन्तर धोखाधडी र फर्जीसँग जुधिरहेको छ। धोखाधडीका कारण प्रत्येक वर्ष भारतको स्वास्थ्य बीमा क्षेत्रले दाबी भुक्तानीबापत औसत भारु १ खर्ब करोड गुमाइरहेको छ।
बोस्टन कन्सल्टिङ ग्रुप (बीसीजी) र मेडियाएसिस्टको नयाँ अध्ययन प्रतिवेदनअनुसार ठगी र अनावश्यक दाबीले बीमा प्रिमियममात्र नबढाउने भएर बीमा कम्पनीहरुको वित्तीय स्थिरतामा पनि असर पार्छ र सार्वजनिक स्वास्थ्य कार्यक्रमका लागि लक्षित रकमलाई अन्यत्र मोड्छ।
‘कमजोर डाटा प्रणाली र अपर्याप्त जाँचले बिरामीलाई चिकित्सा हेरचाहका लागि बढी पैसा तिर्न बाध्य पार्छ’, प्रतिवेदनमा भनिएको छ, ‘खुद्रा स्वास्थ्य योजनाहरु विशेषगरी धोखाधडीको जोखिममा रहेको छ। यद्यपि, समूह बीमा योजनाहरु पनि प्रतिरक्षामा छैनन्।’
कर्पोरेट कभरेजभित्र, बैंकिङ, वित्तीय सेवा र बीमा तथा स्वास्थ्य सेवा क्षेत्रहरुले लगातार धोखाधडीका बढ्दो घटनाका प्रतिवेदनहरु सार्वजनिक गरिरहेका छन्। सबैभन्दा ठूलो जोखिम परिपूर्ति दाबीबाट उत्पन्न हुन्छ।
भारतमा समूह परिपूर्ति दावीहरुमा समूह नगदरहित दाबीहरुभन्दा नौगुणा बढी धोखाधडी भएको पाइएको प्रतिवेदनमा उल्लेख छ। ‘जब कि व्यक्तिगत परिपूर्ति दाबीमा समूह नगदरहित योजनाहरुभन्दा २० गुणा बढी धोखाधडी भएको पाइएको छ’, प्रतिवेदनमा भनिएको छ, ‘भित्री र बाहिरी बिरामी सेवा दुवैमा ठगीको सबैभन्दा सामान्य तरिकाहरुमा गलत जानकारी प्रदान गर्नु र कागजातहरु झुटा बनाउनु समावेश छ।’
बीमा ठगी प्रायः भारु ५० हजारदेखि भारु २ लाख ५० हजारसम्मका हुन्छन्। जहाँ प्रोत्साहनहरु बढी हुन्छन् तर निरीक्षण सीमित हुन्छ। प्रतिवेदनमा भनिएको छ, ‘साना ठगी र दुरुपयोगलाई प्रायः हानिरहितका रुपमा जायज ठहराइन्छ भन्ने मानसिकता एउटा प्रणालीगत व्यवहारिक चुनौती बनेको छ। स्वास्थ्य बीमा इकोसिस्टममा धोखाधडी, फर्जी र दुरुपयोगका ठूला मुद्दामा झनै धेरै छन्।’
यी चुनौतीलाई सम्बोधन गर्न बीसीजी–मेडिएसिस्ट अध्ययनले कडा धोखाधडी रोकथाम र पत्ता लगाउने उपाय, मानक चिकित्सा कोडिङ नियम, एआईबाट सञ्चालित निरीक्षण र आयुष्मान भारत डिजिटल मिसन तथा राष्ट्रिय स्वास्थ्य दाबी आदानप्रदानजस्ता पहलमार्फत द्रुत डाटा साझेदारी सिफारिस गरेको छ।
