काठमाडौं । दुर्घटना बीमा वा स्वास्थ्य बीमा गरेका बीमितले उपचार खर्च दाबीका लागि पुनः मुद्रण गरिएको(रिप्रिन्ट वा कपी अफ ओरिजिनल) बिल पेश गरेकै आधारमा निर्जीवन बीमकले दाबी भुक्तानी अस्वीकृत गर्न पाउँदैनन् ।
नेपाल बीमा प्राधिकरण(साबिक बीमा समिति) मा २०७६ साल माघ ६ गते दर्ता भएको उजुरी सम्बन्धमा गरिएको फैसलाले निर्जीवन बीमकले कपी अफ ओरिजिनल (सक्कलको नक्कल) बिल पेश गरेकै आधारमा बीमितको दाबी अस्वीकृत गर्न नपाउने सुनिश्चित गरेको हो।
तत्कालीन प्रुडेन्सियल इन्स्योरेन्सले सवारी दुर्घटनामा तेश्रो पक्ष मोटरसाइकल चालक गोविन्द कार्की घाइते भइ अस्पतालमा उपचार गराइएको थियो। अस्पतालमा उपचारपछि उपचारवापतको खर्च क्षतिपूर्तीका लागि बीमित लक्ष्मी श्रेष्ठले निवेदन दिएकी थिइन्।
कपि अफ ओरिजिनल बिल पेश गरेको तर्क गर्दै प्रुडेन्सियल इन्स्योरेन्सले उपचार वापतको खर्च रकम क्षतिपूर्ती दिन इन्कार गरिदियो।
घटना विवरण अनुसार २०७६ साउन १३ गते काठमाडाैं महानगर १५ स्वयम्भूमा बा प्र ३२४६ नम्बरको कार र ग १२ प ६१२५ नम्बरको मोटरसाइकल एक आपसमा ठोक्किंदा मोटरसाइकल चालक गोविन्द कार्की गम्भीर घाइते भएका थिए । कार्कीको उपचारपछि मोटर बीमा अन्तर्गतको तेश्रो पक्ष बीमावापत कार धनी लक्ष्मी श्रेष्ठले क्षतिपूर्ती दाबी गरेकी थिइन् । त्यसका लागि उनले अस्पतालबाट संकलित कपि अफ ओरिजिनल उल्लेख गरेको बिल पेश गरेकी थिइन् ।
बीमितको दाबीः
- कार र मोटरसाइकल ठोक्किंदा तेश्रो पक्ष मोटरसाइकल चालक घाइते
- सम्पूर्ण उपचार मनमोहन मेमोरियल शिक्षण अस्पतालमा गराएको
- औषधीहरू अस्पतालकै फार्मेसीबाट खरिद गरेको
- उपचार सकेपछि एकमुष्ठरूपमा बिल प्रिन्ट गराउँदा कपी बील प्राप्त भएको
बीमकको जिकीरः
- सक्कली बीलको साटो कपी बील पेश गरेको
- कपी बीलका आधारमा क्षतिपूर्ती दिन नसकिने
बीमा समितिको ठहरः
- बीमालेखको करारमा रू ३ लाख वा वास्तविक खर्च भुक्तानी दिइने प्रावधान रहेको
- कपी बील स्वीकार्य नहुने उल्लेख नभएको
- विशेष परिस्थितिमा प्रतिलिपि बील पेश भएकै कारणले मात्र बीमा दाबी इन्कार गर्न नपाइने
सम्बन्धित गाडी धनीले कपी बील पेश गरी दाबी गरेकोले सो कपी बीलवापत क्षतिपूर्ती दिन नसकिने जिकीर गर्दै प्रुडेन्सियल इन्स्योरेन्सले २०७६ फागुन ११ गते बीमा समितिमा लिखित जवाफ पेश गरेको थियो।
घाइते व्यक्ति उपचार भएको अस्पताल मनमोहन मेमोरियल मेडिकल कलेजसँग २०७८ जेठ २७ गते लिखित जानकारी मागेको थियो । प्रतिकृयामा अस्पतालले २०७८ साउन ३२ गते अस्पतालको फार्मेसी इकाईबाट पहिले सफ्टवेयरमा प्रविष्टी भइसकेको बील पछि बिरामी डिस्चार्जको समयमा एकमुष्ठ छाप्दा प्रतिलिपी भन्ने उल्लेख भएर आएको जानकारी गराएको थियो।
बीमित सवारी साधनको बीमा सम्बन्धी करार अर्थात बीमालेखको परिच्छेद ५ को दफा ५.६ ( क) मा “ सवारी साधन दुर्घटनाको प्रत्यक्ष तथा एक मात्र परिणाम स्वरुप भएको औषधोपचार खर्चको हकमा तीन लाख रुपैयाँको हदमा नबढ्ने गरी आवश्यक तथा वास्तविक खर्च’’ बीमकले क्षतिपूर्ति प्रदान गर्नेछ भन्ने सम्म उल्लेख भएको तर वास्तविक बील नै पेश हुनुपर्ने प्रतिलिपी बील स्वीकार्य नहुने भनी उल्लेख भएको देखिएन ।
बीमा समितिले फैसला आदेशमा लेखेको छ, बीमकले औषधोपचार सम्बन्धी दाबीको हकमा सामान्यतया वास्तविक बील माग गर्नु बीमाको प्रचलन अनुरूप नै हुने तर विशेष परिस्थितिमा प्रतिलिपि बील पेश भएकै कारणले मात्र बीमा दाबी इन्कार गर्नु तर्क संगत नहुने देखिन्छ।
बीमा समितिले आदेशमा भनेको छ, बीमक प्रुडेन्सियल इन्स्योरेन्स क. लि.लाई बीमितले पेश गरेको कपी अफ ओरिजिनल बील समेत समावेश गरी बीमालेख अनुसार भुक्तानी गर्नु भनी बीमा ऐन, २०४९ को दफा ८( घ १) र बीमा नियमावली, २०४९ को नियम ३३ को उपनियम २ बमोजिम आदेश दिने ठहर्छ ।
२०७६ माघ ६ गते दर्ता भएको उजुरीमा बीमा समितिले झण्डै १९ महिनामा २०७८ साल भाद्र ३ गते फैसला गरेको थियो।
