काठमाडौं । नेपाली बीमा क्षेत्रमा ‘विरोध भट्ट’ अपरिचित नाम होइन। नियामक निकाय नेपाल बीमा प्राधिकरणमा उजुरी तथा गुनासोसम्बन्धी कुनै काम परेमा भट्टकै चर्चा हुने गर्छ। बीमा क्षेत्रको लामो अनुभव हासिल गरेका उनी उपनिर्देशक तथा उजुरी शाखा प्रमुखसमेत हुन्। उनै भट्टले आज बीमासम्बन्धी केही गुनासो भएमा सीधै बीमा प्राधिकरण आउन मिल्नेदेखि लामो समयदेखि अड्किएका मुद्दाहरु कसरी सुल्झाउने गरिन्छ भन्नेसम्मका ज्ञानमूलक जानकारीहरु दिएका छन्। प्रस्तुत छ ‘इन्स्योरेन्स टक’ मा उपनिर्देशक तथा उजुरी शाखा प्रमुख भट्टले गरेको कुराकानीका अंशहरुः
तपाइँ उजुरी शाखा प्रमुख हुनुहुन्छ। उजुरी लिनुमात्रै हुन्छ कि उपचार गरेर न्याय पनि दिनुहुन्छ ?
एकदमै सही प्रश्न गर्नुभयो। यो शाखा भनेको बीमा ऐनले दुईवटा एउटा नियमन निरीक्षण गर्ने र अर्को चाहिँ अर्थ न्यायिक निकायका रुपमा पनि काम गर्ने भनेको छ। बीमितहरुले बीमा कम्पनीले गरेको निर्णय चित्त बुझेन भने त्यसको फैसला गर्ने अधिकार बीमा प्राधिकरणले त्यो अधिकार राख्छ। त्यसअन्तर्गत कानुन महाशाखाअन्तर्गत मुद्दा शाखा छ। त्यहाँबाट मुद्दाको सुनुवाइ सुरुआत हुन्छ। त्यसमा सुरुआत हुन्छ, बीमा प्राधिकरणको सञ्चालक समितिले सुनुवाई गर्छ। बीमा ऐन अन्तर्गतकै व्यवस्था मेलमिलाप र मध्यस्थता हुनसक्ने खालका बीमा दाबीहरुमा त्यस्तो पनि गर्ने गरेका छौँ। हामीले उजुरी लिन्छौँ, सुन्छौँ। त्यो हाम्रो कर्तव्य पनि हो र उपचार पनि गर्छौं।
४५ प्रतिशत नागरिक बीमाको दायरामा छन्। मुस्किलले २०० गुनासा तपाइँकोमा आउँदा रहेछन्। कतिले न्याय पाउने नपाउने ठेगान छैन। यो कसरी भयो त ?
ओभरअलमा बीमा उद्योगको साइज हेर्ने हो भने बीमा क्षेत्रमा चित्त नबुझेर आउने तीन सय हाराहारी छन्। हामीले गएका वर्षहरुका मुद्दाहरु हेर्दा हामीले दुई आर्थिक वर्षमा डेढ सय मुद्दाहरु टुंग्याएका हुन्छौँ। अब प्राधिकरणमा आउने संख्या इन्डस्ट्रीको साइजमा सानो हो तर युरोपियन र युरोपमा हेर्ने भने अदालतमा जाने पनि डेभलभ मुलुकमा यो चलन छ। उनीहरुले आफूले पाउनुपर्ने सुविधा पाएन भनेर जानु स्वभाविक हो।
तर, हामीकोमा चाहिँ पाउनुपर्ने चिज पाइनभन्दा पनि पाइँदैन पाइन भन्नेहरुको संख्या धेरै हुन्छ क्या हो ?
त्यो त मिक्स नै हुन्छ। कस्तो छ भने पाउँदै पाएन भन्ने पाटो अहिले फास्ट ट्रयाकबाट पनि काम हुन थालेको अवस्था छ। दाबी नलाग्ने नो क्लेम र सोचेअनुरुपको नपाएको अवस्था हामीले पाउँछौँ। अर्को पाटो कम्पनीमा क्लेम रहेको र बीमित र कम्पनीबीचमा केही टसल हुन सक्छ। त्यस्ता विभिन्न किसिमका उजुरीहरु आएका छन्।
तपाइँहरुले तोक्दिनु हुन्न क्लेम परेको यति समयभित्र फाइनल डिसिजन दिनुपर्छ। एस वा नो भन्नुपर्छ भनेर ?
अहिलेको बीमा ऐन, २०७९ मा बीमा कम्पनीमा बीमितले आफ्नो क्षति भएका जानकारी गराउने, कम्पनीले छानबिन गर्न, आवश्यक परेमा सर्भेयर खटाउने, आफ्नो दायित्वको यकिन गर्ने र तोकिएको समयभित्र भुक्तानी गर्ने भन्ने छ। त्यो चाहिँ हामीले बीमा नियमावलीमा ३५ दिन भन्ने तोको छौँ। यो कागजात पुगेको अवस्थामा हो। नपुगेको अवस्था पनि हुन सक्छ।
उसले कागजात थप भन्न त सक्यो नि ?
हो, त्योबीचमा बीमा नियमावलीले अब ३५ दिने भनेर हदम्याद तोकेर आउँछ। तर, बीमा प्राधिकरणमा उजुरी गर्ने बारे कुनै हदम्याद छैन। कतिपय कम्पनीहरुमा यो सेल गरेको पोलिसीमा यो स्वतः खारेज हुन्छ पनि भनेका छौँ। सामान्य रुपमा मुलुकी ऐन र देवानी संहितामा ६ महिनासम्म गएन भने हदम्यादको कुरा उठाएर बीमा कम्पनीहरुले पनि हामीलाई प्रतिउत्तर फर्काएका हुन्छन्। तर, सबै बीमा ऐनले हदम्याद तोकेको छैन। यो सबै बीमितहरुले बुझ्नै पर्ने कुराहरु हो।
उजुरी हेर्दा बीमा उद्योगमा रामराज्य छ भन्ने मान्नु पर्यो। २०० मान्छेमात्रै डिसेटिफाइड हुन्छन्। यसमा नागरिक गुनासो गर्नै आउन नसकेका हुन कि कम्पनीले राम्रो गरेका हुन् ?
यसमा दुईवटै पाटो छ। बजारको साइज हेर्दा उजुरी कम छ। एउटा क्लेम सेटल भएर होला। अर्को भनेको कतिपय बीमितहरुलाई जाने वा अन्तिम निर्णय गर्ने ठाउँको बारेमा थाहाँ नभएर होला। स्थानीय तह, स्कुल–कलेजमा कार्यक्रम गरेकाले हो विगतको तुलनामा सामान्य गुनासादेखि उजुरीहरु बढ्न थालेको अवस्था छ। अहिले प्राधिकरण पनि छ प्राधिकरणले हाम्रो उजुरीको पाटो पनि हेर्छ भन्ने बढेका छ। अर्को चाहिँ नियमन निरीक्षणको पाटो, के साँच्चै स्टास्फिाइड भएर बीमितहरु गएका छन् कि छैनन् भन्ने इन्स्पेक्सको पाटो हो। स्याम्पल गरेर बीमा प्राधिकरणले पछिल्लो ६ महिनाका सम्पत्ति, घर, स्वस्थ्य बीमामा हेर्न सक्छ। यो चाहिँ नियामकीय पार्टको कुरा पनि हो। कतिपय अवस्था बीमितले कम पैसा पाएको हुन सक्छ। १० लाख पाउनुपर्नेमा ७ लाखमात्रै दिएको पनि हुन सक्छ।
त्यसरी १० को ठाउँमा ७ लाख दिन मिल्छ त ?
त्यस्तो हुन सक्छ। यही पाटोअनुसारका ४० प्रतिशत उजुरी त्यस्तै छन्। १० लाख पाउने ठाउँमा ८ लाख दिइएको अवस्था छ। ओभरअलमा क्लेम पेमेन्टको अवस्था सतप्रतिशत सत्य वा असत्य भन्ने ठाउँ छैन। साउथ एसियामा हामीले गरेको काम राम्रो छ। जम्मा ३०० मान्छेमात्रै बेखुसी हुनु त राम्रो कुरा हो। तर, बीमितले पैसा पाए वा खुसी पाए भन्ने नियामकले हेर्ने पाटो हो।
मैले पैसा पाइनँ भनेर आउँदा उनीहरुले अरु अदालत जाँदा कम्पनीले हारेको केसमा कम्पनीलाई थप कारबाही गर्नु पर्दैन ?
यो कस्तो प्रश्न हो भने यहाँ कानुन र नैतिकता जोडिन्छ। बीमा प्राधिकरणले फैसला गर्दा हामीले पुनरावेदनको म्याद दिनै पर्छ। म्याद पाएको अवस्थामा जाने कम्पनी पनि छन्। बीमा कम्पनीले गरेको निर्णय ठीक नलाग्दा अदालत जान पाउनु कम्पनीको पनि अधिकार हो। तर, वकिल खर्च कहाँबाट उठ्छ। केही मुद्दामा १५–१६ वर्ष व्याटल चलेर सर्वोच्च पुगेको मुद्दामा कम्पनीहरुले हारेका छन्। त्यस्तो अवस्थामा अहिलेको र अहिलेको ऐनबजोजिम हाल उजुरी भएको मितिदेखि फैसला भएको मितिसम्मका लागि ब्याज दिनुपर्ने व्यवस्था थियो। वकिल खर्च पनि कम्पनीले दिनुपर्ने छ। १० वर्षको व्याज पनि तिर्नुपर्ने हुन सक्छ। त्यो कुनै रिकभर हुने पैसा होइन। त्यो बीमाशुल्कबाट आएको पैसा हो। यो कानुनी रुपमा अधिकार पाएको कुरा हो। अर्को भनेको के–कस्ता मुद्दामा प्राधिकरणविरुद्ध गए भन्ने कुरा हो।
बीमा कम्पनीहरुले ९९ प्रतिशत हारेका छन्। एक प्रतिशत खारेज हुँदैन। थप बुझी आवश्यक निर्णय गर्नु भनेर प्राधिकरणकोमै आउँछ। यस्तो हुनुमा सीईओले माथिको अदालतले पनि बीमा प्राधिकरणलाई उच्च नै मानेको अवस्था छ। उहाँहरुले हामीलाई प्रमाणको रुपमा हेर्नु भनेका छन्। बीमा प्राधिकरणमा व्यक्ती तारिकमा बस्नु पर्दैन। ई–मेल, फोनमै कुरा हुने गरेको छ। वेबसाइटमै पेसीको बोर्डमा जाने मुद्दाको जानकारी दिन्छौँ।
तर, प्रक्रिया तपाइँहरुले लामै गर्नुहुन्छ नि ?
अब लामो चाही प्राविधिक रुपमा हेर्नुपर्छ।
प्राक्टिकल्ली हेर्दा त पीडितलाई तपाइँहरुले झन समय लगाउनुभयो नि ?
यसमा दुईवटा फ्याक्टर छन्। एउटा प्राधिकरणले कोर्टको स्ट्रक्चरले काम गर्दा यो रेगुलर कोर्ट होइन, प्राविधिक कोर्ट हो। यसमा नेपाल सरकारका अरु पनि आउनुपर्छ र बोर्डले त्यही काम गर्छ। एभरेजमा ७ महिनामा मुद्दा फाइनल भएका छन्। मेलमिलापमा त छिटो भएको छ।
नयाँ ऐनले मेलमिलापको अधिकार दियो। कतिको केसहरु सल्भ भएका छन् ?
छ, छ। हाम्रो गत चैत ३० गतेसम्ममा अधिकांशको मेललिलाप गरेका छौँ। बीमा कम्पनीहरुले दाबी इन्कार गर्दा हामीले नजिर अनुसार काम गर्छौं। कुनै बेला आगलागी भयो, पसलमा आगलागी भयो, बिल भौचर छैन भने बीमितले पाउनुपर्छ भने आधार हेरेर मेलमिले बनाएका छौँ। केही इगो क्लाय छ मुख नमिलेको भन्ने कुरा कानुनको भाषामा हुन्छ त्यस्तोमा हेर्छौं। ५ लाखको स्टक छ भने ३० लाख माग्न पनि सक्छ।
यहीँ रोके तपाइँलाई। नन लाइफवाला बीमितहरुले गुनासो गर्छन्, बीमा करोडको गरे केही लाखमात्रै पाए भन्छन् यो कसरी हुन्छ ?
बीमा त एउटा करार हो। यसमा यति नै दिने भन्ने हुँदैन। यसमा क्षति हुँदा स्टयान्डर्ड करार होइन। बीमा हर्जानाको करार हो। बीमा प्रोफिट होइन, यो क्षतिपूर्ति हो। यसमा ट्याक्स पनि लाग्दैन। आमबीमितले बुझ्नुपर्ने कुरा चाहिँ जनरल इन्स्योरेन्समा डिफल्ट तोकेको हुन्छ। डिप्रिसिएसन लाग्छ। शोरुमबाट किन्दा पनि भोलिपल्ट गाडी पुरानो हुन्छ। कतिपय बीमितले व्यहोर्नुपर्ने अवस्था हुन्छ। यहाँ दुई पोलिसी छन्। दर तोकिएको र नतोकिएका छन्। नतोकिएकोमा प्रचलित प्राकटिस हेर्ने हो। यसमा साधारण लस हुन सक्छ। बेचेको गाडीको जम्मा २ लाख आउँदा पनि बीमाले त्यो कटन सक्छ।
पुनर्बीमाले पैसा दिएन भन्ने कतिको हुन्छ ?
त्यो भन्न मिल्दैन। करारको पक्षभन्दा बाहेकले अरुलाई चिन्नुपर्दैन।
कम्पनी आफैँ आउन सक्छन् नि तपाइँकोमा। फलानोको रिक्स बोके बीमितलाई दिए तर पाउनुपर्ने ठाउँमा कम्पनीकै पैसा रोकियो भन्ने पनि होला नि ?
त्यसमा बीमा दाबी पर्यो, पुनर्बीमाले पनि केही समय माग्न सक्छ। तर, बीमितलाई त्यसमा सरोकार हुँदैन। पुनर्बीमाले पनि नपाएमा त्यो डिस्प्युट हाम्रोमा आउँदैनन्। स्वदेशी कम्पनीहरुले उजुरीको हकमा मैले पेमेन्ट दिएर पनि पैसा आएन भन्ने दुई केसमा हामीले दुई वटै पुनर्बीमा कम्पनीलाई पैसा तिराएका छौँ।
बीमितहरु उजुरी लिएर जाँदा अधिकांश बीमितको पक्षमा भएको देखिन्छ। यो कम्पनीहरुलाई सजाय दिएको जस्तो गरेर हो कि यसमा रेसनल के हो ?
दुईवटा पक्ष छ यसमा पनि। एउटा कस्तो भने सतप्रतिशत यही हुन्छ भन्ने हुँदैन। बीमा कम्पनीले बीमालाई इन्कार गर्दाको आफ्नै व्याख्या हुन्छ। मार्केट प्राक्टिस हेर्छ। बीमा प्राधिकरणले मार्केट प्राक्टिस, निर्देशिका, अन्तर्राष्ट्रिय मापदण्ड सबै हेर्नुपर्छ। अर्को भनेको मार्केटको साइज र बीमा दाबीको साइज। यसमा ले मेन भाषामा कसैले बीमा दाबी लिन नसक्दा ९० प्रतिशत व्यक्ति आफूले पाउनुपर्ने नपाएर आएको अवस्था छ।
अलि–अलि फ्रड पनि आउँछन् है ?
१० प्रतिशत त बीमितलाई नै दोष दिन्छौँ। बीमितहरु बीमा गर्नुअघि रोगी भएको अवस्था छ। अस्पताललाई समेत बीमा कम्पनीले पत्र काटेको अवस्था छ। बीमाले मागेको जबाफ कम्पनीले दिनुपर्छ भन्ने पनि छ, अरु देशमा दिने चलन छ।
त्यसमा इन्टिग्रेटेड संरचना बनाउने भन्ने पनि तयारी भएको थियो नि ?
त्यो पनि तयारी छ। हामीले बीमा कम्पनीले नपाएको अवस्थामा निज बीमितले उपचार गरेको अस्पतालबाट लुकाएका डकुमेन्टका पाटो पनि भेटायौँ। अर्को चाहिँ बीमा ऐनले बीमितको हकहितका लागि काम गर्नुपर्छ भनेको छ। यसले बीमितलाई जिताउनुभन्दा पनि उनीहरुको हकहितको संरक्षण गर्दा फेबरेवल कन्डिसनमा बीमित लोवर साइटमा हुन्छ। बीमा कम्पनीे पुष्टि गर्न नसकेको कुरा बीमा प्राधिकरणले सुन्छ। त्यो कुरा पत्ता लागएर ऊ कहाँ सही छ हामीले हेर्छौं।
क्लेमको डिस्प्युटमा बीमा मध्यस्तकर्ताको भूमिका अलि गतिलोसँग खेल भन्न मिल्दैन ?
छ, बीमा दाबी उजुरीबाटै हेर्नुपर्छ। अहिले नयाँ ऐनले सर्भेयरको आचरसंहिताको कुराहरु आएका छन्। नियमावीले आचारसंहिताले अभिकर्ताको पनि ल्याउँछ। कानुनले काम तोकेको छ। ऐनले बीमितको हकहितविरुद्ध काम हुन्न भनेको छ। बेच्ने बेलामामा बीमा पोलिसी स्पष्ट रुपमा नभनेर उजुरी आएका छन्। सर्तमा फरक परेको अवस्था हुन्छ। यो लाइफ र ननलाइफमा छ। घर बीमाको सर्त बीमितले हेर्दैन।
गलत पोलिसी बेच्नेलाई पनि कारबाही गराउनुपर्ने हो नि ?
एक–डेढ महिनाअघि पत्र काट्यौँ। आफ्नै रोगी श्रीमानको बीमा गराएको, फेक कागज बनाएको पनि हामीले पायौँ। त्यस्ता अभिकर्तालाई स्पष्टीकरण पनि सोधेका छौँ। हामीले कारबाही गरेका पनि छौँ। बीमितले पैसा पाएन भनेर आउँदा स्वयं बीमितलाई कारबाही गरेका पनि र्छौं। यो चाहिँ बीमा दाबी उजुरीबाट भयो। पछिल्लोमा एकाघरको बीमा नगर्नु भनेका छौँ। सायद यो मुद्दाले पनि रिक्स भएको देखाएको छ। मेरो शरीरमा के छ भन्ने जीवन बीमाको पाटोमा बीमितबाहेक कसैलाई थाहा नहुन सक्छ। बीमा गर्ने सम्पत्ति कस्तो अवस्थामा छ ? यो घरको अवस्था कस्तो छ ? भन्ने बीमितले भन्नुपर्छ। नत्र बीमाले इन्कार गर्न सक्छ।
बीमा करार भनेको अन्तिम करार होइन। बीमा पोलिसी हातमा आएदेखि सम्पूर्ण कुराहरु बीमो अभिन्न अंगहरु छन्। कुनै पनि फैसलाहरुमा फर्म छ सुंगुर–बंगुरपालन छ। १० बंगुरको बीमा हुँदा कम्पनीले कुखुरा लेखेको छ। सर्भेयर पुग्दा बंगुर देख्छ। यसले पैसा रोकिन्छ। पछिल्लो ३ वर्षदेखि बंगुरको बीमा हुँदा बीमा कम्पनीलाई पनि कुखुरा लेख्दा हामीले बंगुरको क्लेम तिराएका छौँ।
तपाइँ गुनसो सुन्ने अधिकारी, के कस्ता गुनासा आउँछन् ? के–के गुनासो सुन्नु हुन्छ ?
यो चाहिँ अलि प्रस्ट हुनुपर्ने पाटो छ। धेरैजनालाई गुनासो सुन्ने व्यवस्था छ, त्यसमा मध्यस्तकर्ता, बीमित, व्यवस्थापन, कम्पनीले कुनै पनि काममा ऐनविपरीत काम भएमा उजुरी गर्न मिल्ने व्यवस्था छ। अहिले प्राधिकरणले मलाई गुनासो सुन्ने अधिकारी तोकेको छ। यो दफा १२८ मा रहेर बीमितले गर्ने एक किसिमका उजुरी भए। अर्को भनेको सरोकारवाला जुनसुकै व्यक्तिले पनि उजुरी गर्न सक्छन्। बीमा कम्पनी र पदाधिकारीले पनि गुनासो गर्न सक्छन्।
हामी अन्तिम अन्तिममा छौँ। बीमा गर्नुस्, दाबी माग्नुस्, कम्पनीले दिएनन् भने हामी कहाँ आउनु। तपाइँ भन्न सक्नु हुन्छ ?
प्रस्टै रुपमा भन्न सक्छु। ढुक्कका साथमा सानो उदाहरण हेर्नु। ७ हजारमा २ करोडको घरको बीमा हुन्छ। संसारमा साढे ७ हजारमा २ करोड पाइने अरु कुनै व्यवसाय हुन्छ। बैंकमा एफडी कम छ। बीमामा न्यून शुल्क लिएर बीमा कम्पनीले जोखिम स्वीकार गर्छन्। बीमा करारले बाँधिएको छ। बीमा कम्पनीले ७ हजार लिएर २ करोड तिर्न टाउकोमा हात लाउनुपर्दैैन किनकि उनीहरुसँग पुनर्बीमा छ। पुनर्बीमाले रिस्क ट्रान्सफर गर्छ। बीमक बीमकमाको इन्स्योरेन्स हुन सक्छ। आज ढुक्क भएर भन्न किन सक्नु पर्छ भने बीमा कम्पनीले गर्नु पर्ने बेलामा गर्नुपर्यो नपर्ने बेलामा नगर्नु पर्यो। यसमा निर्णय नगरेमा ढिलाइ गरेमा अरु केही लागेका बीमितले बीमा प्राधिकरणमा आउन सक्छछन्। प्राधिकरणले आदेश गर्न सक्छ, मिलापत्र गराउन सक्छ, सरोकारवाला विभिन्न पक्षलाई आदेश गर्न पनि सक्छ। अर्को जिल्ला अदालतसरह अधिकार प्रयोग गर्न सक्छ। बीमा दाबी पाइएन भने राज्यले नै त्यसमा निकाय राखेको छ।
लामो कुरा गरियो। अझै एक–दुई लाइन थप्नुपर्ने छ भने भन्नुस्।
सबैलाई धन्यवाद दिँदै अहिले बीमाको नेगेटिभ मेसेज आएको बेला छ। बीमा कम्पनीले पैसा दिँदैन थोरै दिन्छ भन्ने कुराको वास्तविकता के हो त्यो स्कुल, कलेज, विश्वविद्यालय र मिडियाबाट पढाउन जरुरी छ। जीवनमा, सम्पत्तिमा जोखिम छ र त्यसका बारेमा केही मेकानिजम छ। बीमा नियन्त्रित व्यवसाय हो, यसमा हकहितका लागि कम हुन्छ भन्ने बुझाउनुपर्छ। बीमा कम्पनीले गर्ने व्यवसाय बीमा ऐन–कानुनले दिएको हो भन्ने स्वच्छ, प्रतिस्पर्धी र बीमितको हकहितमा हुन्छ भन्नेमा ढुक्क हुन र जोखिम न्यूनीकरण गर्न सबैलाई भन्न चाहन्छु। साथमा यहाँलाई पनि धन्यवाद।
महत्वपूर्ण समय दिनुभयो यहाँलाई पनि धन्यवाद।
